Решения и определения судов

Решение Арбитражного суда Республики Карелия от 05.08.2008 по делу N А26-3637/2008 Поскольку ответственность за нецелевое использование средств ФОМС медицинскими учреждениями законодательно не установлена, у ФОМС отсутствуют полномочия по предъявлению требований о взыскании с медицинского учреждения выплаченного ему за оказанные медицинские услуги денежных средств в связи с их нецелевым использованием, кроме как в порядке, установленном договором с медицинским учреждением.

АРБИТРАЖНЫЙ СУД РЕСПУБЛИКИ КАРЕЛИЯ

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

от 5 августа 2008 г. по делу N А26-3637/2008

Резолютивная часть решения объявлена 4 августа 2008 года. Полный текст решения изготовлен 05 августа 2008 года.

Арбитражный суд Республики Карелия

в составе:

судьи Шалапаевой И.В.,

при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Терешонок М.В.,

рассмотрев в судебном заседании дело по иску государственного учреждения “Карельский территориальный фонд обязательного медицинского страхования“

к муниципальному учреждению здравоохранения “Городская поликлиника N 4“

о взыскании 1 479 773 руб.

при участии

представителей истца Блиновой Л.А. (доверенность от 18.06.08), Андреевской Е.С. (доверенность от 10.01.08)

представителя ответчика Коршуновой В.В. (доверенность от 09.01.08)

установил:

государственное учреждение “Карельский территориальный фонд обязательного медицинского страхования“ (далее - истец, Фонд) обратилось в арбитражный
суд с иском к муниципальному учреждению здравоохранения “Городская поликлиника N 4“ (далее - ответчик, поликлиника) о взыскании 1 479 773 руб., средств обязательного медицинского страхования, использованных не по целевому назначению.

Требование обосновано ссылками на статьи 12, 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации и поддержано представителями истца в судебном заседании.

Ответчик иск не признал. В отзыве на исковое заявление (л.д. 60-62) и в судебном заседании позиция больницы сведена к следующему: правоотношения в рамках оказания бесплатной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования регулируются Законом РФ от 28.06.1991 г. N 1499-1 “О медицинском страховании граждан в Российской Федерации“, в соответствии с которым медицинское страхование осуществляется в форме договора, заключаемого между его субъектами. Взаимоотношения сторон определяются условиями данного договора, который должен содержать, в том числе, порядок контроля качества оказания медицинской помощи и использования страховых средств. В рассматриваемом периоде действовали договоры, заключенные поликлиникой с двумя страховыми медицинскими организациями. Фонд, не являясь участником договоров, не имеет права на взыскание средств, порядок расходования которых определен договорами.

Исследовав материалы дела, выслушав доводы представителей сторон, суд приходит к выводу о необоснованности иска ввиду следующего.

Карельским территориальным фондом обязательного медицинского страхования на основании поручения исполнительной дирекции проведена документальная проверка целевого и рационального использования средств ОМС поликлиникой за период с 1 января 2006 по 31 декабря 2007 года.

Полномочия территориального фонда на проведение указанной проверки установлены подпунктом 9 пункта 3 Положения “О территориальном фонде обязательного медицинского страхования“, утвержденным Постановлением Верховного Совета Российской Федерации N 4543-1 от 24.02.1993 г.

По результатам проверки составлен акт от 03.04.2008 г., которым установлено нецелевое использование средств обязательного медицинского страхования на сумму 1
572 934 руб. (л.д. 13-27) и вынесено предписание N 13 от 14.04.2008 года об устранении нарушений в использовании средств обязательного медицинского страхования (л.д. 34-35).

Часть средств восстановлена, невозмещенный остаток составил 1 479 773 руб., что и послужило основанием для обращения Фонда в арбитражный суд с настоящим заявлением.

В соответствии с частью 2 статьи 9 Федерального закона от 05.08.2000 г. N 118-ФЗ “О введении в действие части второй Налогового кодекса РФ и внесении изменений в некоторые законодательные акты Российской Федерации о налогах“ порядок расходования средств, уплачиваемых в государственные социальные внебюджетные фонды, а также условия, связанные с использованием этих средств, устанавливаются законодательством Российской Федерации об обязательном социальном страховании. Отношения в области обязательного медицинского страхования регулируются Законом РФ от 28.06.1991 г. N 1499-1 “О медицинском страховании граждан в РФ“.

В силу статьи 4 Закона Российской Федерации от 28.06.1991 N 1499-1 “О медицинском страховании граждан в Российской Федерации“ отношения субъектов медицинского страхования, к которым относятся гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение, регулируются договорами.

Определяя в статьях 20, 23 функции каждого субъекта ОМС, названный Закон устанавливает, что медицинские учреждения оказывают медицинскую помощь в системе медицинского страхования на основании договоров со страховыми медицинскими организациями, в которых должен быть предусмотрен в том числе порядок контроля за использованием страховых средств.

Судом установлено, что в рассматриваемом периоде между страховой медицинской организацией, ООО “Страховая компания “Ингосстрах-М“, и медицинским учреждением, поликлиникой, действовал договор от 28.12.2004 года на предоставление медицинской помощи гражданам, застрахованным в системе ОМС с дополнительным лекарственным обеспечением отдельных категорий граждан.

Договор с аналогичным предметом, но в отношении граждан, которым выдан страховой полис, был заключен
поликлиникой со страховой медицинской организацией, ООО “СМК “РЕСО-МЕД“ 24.06.05 г.. Названный договор также действовал в период 2006-2007 г.

Названными договорами установлена обязанность страховщика оплачивать оказываемую медицинским учреждением лечебно-профилактическую помощь по тарифам или финансовым нормативам, установленным тарифным соглашением и установлен порядок оплаты выставляемых больницей счетов. В соответствии с условиями договоров (пункты 2.2.1, 2.2.4, 2.2.5, 3.3 договора от 28.12.04 и пункты 4.1, 4.2,4.3 договора от 24.06.05) при исполнении договора страховщик вправе оплачивать медицинскую помощь, оказанную учреждением, в пределах согласованных и утвержденных годовых объемов в соответствии с Правилами ОМС РФ, другими нормативными правовыми актами, регулирующими ОМС, Тарифным соглашением; осуществлять контроль качества и объемов медицинской и лекарственной помощи; при превышении размера аванса над суммой, представленной учреждением в счетах-фактурах для окончательного расчета, размер последующего аванса уменьшить на сумму превышения предыдущего аванса.

Основания и условия ответственности субъектов ОМС определены статьей 27 названного Закона, согласно которой медицинские учреждения в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями договора несут ответственность за объем и качество предоставляемых услуг и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованному лицу.

Исходя из буквального толкования положений данного Закона, поскольку ответственность за нецелевое использование средств ФОМС медицинскими учреждениями законодательно не установлена, допустима лишь ответственность за нарушение условий заключенных договоров. В частности, в случае нарушения медицинским учреждением условий договора страховая медицинская организация вправе частично или полностью не возмещать затраты на оказание медицинских услуг. В свою очередь, Территориальный фонд согласно разделу 2 договоров о финансировании деятельности названных страховщиков от 29.12.05, 11.01.06, 26.12.06 г., заключенных с указанными страховыми медицинскими организациями, вправе применять к страховщикам предусмотренные договорами меры ответственности в случае несоблюдения
договорных обязательств, в том числе, при установлении нецелевого использования средств.

Таким образом, суд приходит к выводу о том, что у Территориального фонда отсутствуют полномочия по предъявлению требований о взыскании с медицинского учреждения выплаченного ему за оказанные медицинские услуги денежных средств по основанию их нецелевого использования, кроме как в порядке, установленном договором, заключенным с медицинским учреждением.

Поскольку ФОМС участником такого договора не является, суд приходит к выводу о том, что он является ненадлежащим истцом и на этом основании отказывает в удовлетворении иска.

Руководствуясь статьями 167 - 170 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

решил:

1. Отказать в удовлетворении иска.

2. Решение может быть обжаловано:

- в апелляционном порядке в течение одного месяца со дня изготовления полного текста решения в Тринадцатый арбитражный апелляционный суд (г. Санкт-Петербург);

- в кассационном порядке в течение двух месяцев со дня вступления решения в законную силу - в Федеральный арбитражный суд Северо-Западного округа (г. Санкт-Петербург).

Судья

И.В.ШАЛАПАЕВА