Решения и определения судов

Постановление Тринадцатого арбитражного апелляционного суда от 04.05.2009 по делу N А56-10183/2008 Отсутствие в медицинской карте зафиксированного отказа страхователя от предложенной бесплатной медицинской помощи и приобретение им за свой счет медикаментов, входящих в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, является основанием для взыскания с лечебного учреждения в порядке суброгации убытков, возникших у страховщика после оплаты страхователю стоимости приобретенных им лекарств.

ТРИНАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

от 4 мая 2009 г. по делу N А56-10183/2008

Резолютивная часть постановления объявлена 14 апреля 2009 года

Постановление изготовлено в полном объеме 04 мая 2009 года

Тринадцатый арбитражный апелляционный суд

в составе:

председательствующего Лариной Т.С.

судей Герасимовой М.М., Марченко Л.Н.

при ведении протокола судебного заседания: Алтуниной Е.А.

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу (регистрационный номер 13АП-3096/2009) ООО “Страховая Медицинская Компания “Медстрахком“ на решение Арбитражного суда города Санкт-Петербурга и Ленинградской области от 20.06.2008 года по делу N А56-10183/2008 (судья Ятманов А.В.), принятое

по иску ООО “Страховая Медицинская Компания “Медстрахком“

к Санкт-Петербургскому ГУЗ “Городская больница N 33“

о взыскании 2 958 руб. 30 коп.

при участии:

от истца: Филиппов Ю.Г. доверенность от
10.06.2008 г.

от ответчика: не явился, извещен

установил:

общество с ограниченной ответственностью “Страховая Медицинская Компания “Медстрахком“ (ООО “СМК “Медстрахком“) обратилось с иском о взыскании с Санкт-Петербургского государственного учреждения здравоохранения “Городская больница N 33“ (ГУЗ “Городская больница N 33“) страхового возмещения в размере 2 958 руб. 30 коп., выплаченного Артемьеву И.И.

Решением от 20.06.2008 года суд отказал в удовлетворении исковых требований.

В апелляционной жалобе истец, указал на то, что не в полном объеме выяснены обстоятельства, имеющие значение для дела и сделал выводы, не соответствующие фактическим обстоятельствам дела, просит решение суда первой инстанции отменить, исковые требования удовлетворить.

Представитель ответчика в судебное заседание не явился, о рассмотрении дела извещен надлежащим образом, в связи с чем, апелляционный суд полагает возможным рассмотреть апелляционную жалобу в порядке ст. 156 АПК РФ, в отсутствие представителя ответчика.

Законность и обоснованность судебного акта проверены в апелляционном порядке.

Из материалов дела следует, что между истцом и ответчиком был заключен договор на предоставление лечебно-профилактической помощи по обязательному медицинскому страхованию.

По данному договору ответчик обязуется предоставлять стационарную лечебно-профилактическую помощь, а истец оплачивать счета ответчика за предоставленную медицинскую помощь застрахованным гражданам в объеме и на условиях Территориальной программы государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью в Санкт-Петербурге.

Гражданин Артемьев И.И. проходил лечение в городской больнице N 33. Поскольку в больнице отсутствовал ряд необходимых медикаментов, пациент приобрел их за свой счет, в связи с чем понес расходы в сумме 2958 руб. 30 коп.

Истец возместил застрахованному Артемьеву И.И. понесенные расходы по расходному кассовому ордеру N 51 от 06.06.2007 г.

В связи с выплатой Артемьеву И.И. стоимости понесенных расходов и отказом лечебного учреждения возместить ущерб, истец
обратился с иском о взыскании с ответчика выплаченной пациенту стоимости приобретенных лекарств - 2958,30 руб.

Суд первой инстанции, отказывая в удовлетворении исковых требований, указал на то, что на правоотношения между сторонами не распространяются условия о причинении вреда, так как в соответствии с договором истец оплатил бы услуги по предоставлению лекарств ответчику, если бы медикаменты были предоставлены пациенту им.

Апелляционный суд считает выводы суда первой инстанции неправомерными по следующим основаниям.

Артемьев И.И. находился на стационарном лечении в СПб ГУЗ “Городская больница N 33“ в период с 13.11.2006 г. по 30.11.2006 г.

При прохождении стационарного лечения в связи с отсутствием в больнице ряда необходимых медикаментов пациент приобрел их по рекомендации врача.

16.03.2007 г. в адрес ООО “СМК “Медстрахком“ от Артемьева И.И. поступило заявление о возмещении ущерба в связи с приобретением лекарственных препаратов.

На основании заявления в соответствии с п. 3.1.4 “Положения о порядке возмещения застрахованным гражданам неправомерно понесенных ими расходов на оплату медицинских услуг“ страховой компанией была проведена медико-экономическая экспертиза экономического ущерба истории болезни застрахованного.

В результате проведения экспертизы было выявлено, что предписанные пациенту медикаменты входят в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, утвержденный Распоряжением Правительства РФ N 2343-р от 29.12.2005 г., поэтому должны быть предоставлены застрахованному Артемьеву И.И. бесплатно.

Доводы ответчика о том, что медикаменты пациентом приобретались на платной основе с его согласия, несостоятельны, поскольку пунктом 2.5. “Правил предоставления платных медицинских услуг“ установлено, что желание гражданина получить платные медицинские услуги оформляется договором, в медицинской карте должен быть зафиксирован отказ пациента от предложенной бесплатной медицинской помощи.

В медицинской карте Артемьева И.И. содержится его согласие приобретать за свой счет медикаменты в
случае, если утвержденная стоимость лечения в больнице по полису ОМС не покрывает фактические расходы больницы на лечение застрахованного.

Таким образом, истец правомерно посчитал, что понесенные пациентом расходы необоснованны и, на основании представленных документов, подтверждающих сумму расходов, в соответствии с “Положением о порядке возмещения застрахованным гражданам неправомерно понесенных расходов на оплату медицинской помощи“ возместил Артемьеву И.И. расходы в сумме 2958,30 руб., что подтверждается расходным кассовым ордером N 51 от 06.06.2007 г.

В соответствии с п. 4.1.1. “Положения о порядке возмещения застрахованным гражданам неправомерно понесенных расходов на оплату медицинской помощи“, если заявление гражданина поступило при отсутствии счета, выставленного ЛПУ по указанному в заявлении страховому случаю, то дата регистрации заявления гражданина принимается как дата выставления счета. Дальнейшее взаимодействие СМО и ЛПУ регулируется в соответствии с порядком, установленным Положением об организации, порядке оказания и оплате медицинской помощи (медицинских услуг) в системе ОМС Санкт-Петербурга. При этом страховое возмещение должно выплачиваться не в адрес ЛПУ, а застрахованному гражданину в соответствии с его расходами, подтвержденными медико-экономической экспертизой, в пределах тарифа, установленного для данного страхового случая.

Пунктом 4.1.3. предусмотрено, что, если заявление гражданина поступило после проведения окончательного расчета между СМО и ЛПУ по данному страховому случаю, а ЛПУ не произвело возврата гражданину денежных средств, то СМО в случае положительного решения производит страховую выплату гражданину с одновременным оформлением иска в арбитражный суд к ЛПУ.

Заявление Артемьева И.И. поступило после проведения расчета между СМО и ЛПУ по данному страховому случаю (счет N 6669 от 07.12.2006 г.), возврата гражданину денежных средств ЛПУ не произвело, соответственно, исковые требования Страховой компанией заявлены правомерно.

С учетом изложенного, суд первой
инстанции не выяснил в полном объеме все обстоятельства, имеющие значение для дела, сделал выводы, не соответствующие фактическим обстоятельствам дела, что привело к вынесению незаконного решения.

На основании п. 1, п. 3 ч. 1 ст. 270 АПК РФ решение суда первой инстанции подлежит отмене.

Исковые требования обоснованы по праву и по размеру, апелляционный суд полагает их подлежащими удовлетворению в полном объеме.

На основании изложенного и руководствуясь статьями 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Тринадцатый арбитражный апелляционный суд

постановил:

решение Арбитражного суда города Санкт-Петербурга и Ленинградской области по делу N А56-10183/2008 от 20.06.2008 года отменить, принять по делу новый судебный акт.

Взыскать с СПб ГУЗ “Городская больница N 33“ в пользу ООО “Страховая медицинская компания “Медстрахком“ ущерб в размере - 2958 руб. 30 коп., расходы по госпошлине по исковому заявлению - 500 руб., по апелляционной жалобе - 1000 руб.

Постановление может быть обжаловано в Федеральный арбитражный суд Северо-Западного округа в течение двух месяцев со дня изготовления постановления в полном объеме.

Председательствующий

ЛАРИНА Т.С.

Судьи

ГЕРАСИМОВА М.М.

МАРЧЕНКО Л.Н.